주 6회꼴 병원 가면 본인부담 90%…내년부터 ‘과잉진료’ 관리 강화

같은 뉴스, 네 가지 시선. AILENS입니다. 2025년 1월 8일, 국무회의에서 의결된 내용입니다. 내년부터 건강보험 외래진료 규칙이 바뀝니다. 병원 문을 열고 들어가는 장면을 떠올려보시겠어요. 월요일, 수요일, 금요일. 그리고 다음 주도 같은 날들. 어떤 분들은 그게 한 해에 삼백 번을 넘습니다. 지난해 외래진료를 이용한 분이 약 사천팔백사십만 명이었는데요, 그 가운데 일 년에 삼백 회를 넘긴 분이 칠천칠백육십오 명이었어요. 전체로 보면 아주 적은 숫자처럼 보이죠. 그런데 이분들 가운데 일 년에 천칠백칠십오 회를 진료받은 사례도 있었어요. 하루도 빠짐없이 매일, 거기에 하루에 두 번씩 더 다닌 셈입니다. 정부가 이번에 기준을 바꿨습니다. 2026년 1월부터는 연간 삼백 회를 넘기면, 삼백 한 번째부터 본인부담률이 90%가 됩니다. 일주일에 약 여섯 번, 거의 매일 병원을 가는 수준이에요. 그 선을 넘으면 비용의 부담이 확 달라지는 거죠. 다만 아이들, 임산부, 중증장애인, 희귀질환자 같이 잦은 진료가 불가피한 분들은 이 기준에서 제외됩니다. 건강보험공단의 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수도 있어요. 저는 이 대목에서 잠깐 멈추게 됐어요. 삼백 회를 넘긴 칠천 명이 누구냐는 겁니다. 제도가 겨냥하는 건 '불필요한' 이용이잖아요. 그런데 불필요한지 아닌지를 어떻게 구분하느냐, 그 판단이 쉽지 않거든요. 만성통증을 안고 사는 분이라면? 혼자 살면서 병원이 유일한 외출인 어르신이라면? 횟수만 보면 같아 보여도, 그 안의 사정은 다를 수 있어요. 뒤집어 보면 이런 생각도 듭니다. 우리나라 국민 한 사람이 일 년에 외래진료를 받는 횟수가 경제협력개발기구 평균의 두 배 넘게 됩니다. 그 평균 자체가 이미 꽤 높은 거예요. 삼백 회를 넘기는 사람이 문제가 아니라, 전체 평균이 이렇게 높다는 것 자체가 시스템의 문제일 수도 있다는 거죠. 접근성이 좋아서일 수도 있고, 한 곳에서 다 해결이 안 돼서 여러 병원을 전전하는 구조일 수도 있어요. 이번 개정에는 또 한 가지가 들어있어요. 환자가 여러 병원에서 받은 진료와 처방 내역을 의료기관이 볼 수 있는 시스템이 생깁니다. 씨티와 엠알아이부터 먼저 적용되고요, 2024년 12월 24일부터 이미 시작됐어요. 같은 검사를 여러 곳에서 중복으로 받는 걸 줄이겠다는 취지입니다. 비용 절감이기도 하고, 어떻게 보면 진료 정보를 한곳에서 볼 수 있다는 면에서 의료의 질을 높이는 방향이기도 해요. 마음에 걸리는 건 결국 하나예요. 숫자로 선을 긋는 방식이 얼마나 정교할 수 있느냐는 거예요. 삼백 회 기준이 어떤 사람에게는 합리적인 제동이고, 어떤 사람에게는 꼭 필요한 진료를 막는 벽이 될 수 있거든요. 예외 심의 절차가 얼마나 빠르고 섬세하게 작동하느냐가 이 제도의 실질적인 얼굴이 될 것 같습니다. 오늘 기억할 것 하나. 2026년 1월부터 연간 외래진료 삼백 회 초과 시 본인부담률 90%가 적용됩니다. 중증환자나 아동 등 불가피한 경우는 제외되고, 국민건강보험공단을 통해 예외 심의를 신청할 수 있습니다. 같은 뉴스, 네 가지 시선. AILENS였습니다.