지난해 외래 진료를 1,775회 받은 사람이 있었습니다. 하루에 네다섯 번씩 병원 문을 드나든 셈입니다. 이런 이용자는 한 명이 아닙니다. 지난해 외래 진료를 받은 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 넘긴 사람은 7,765명이었습니다. 내년부터 이들이 내는 진료비가 달라집니다.
보건복지부는 8일 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔습니다. 핵심은 외래 진료 횟수에 따른 본인부담률입니다. 2026년 1월부터 연간 외래 진료가 300회를 넘으면, 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 본인부담률은 진료비 중 환자가 직접 내는 몫의 비율입니다. 90%가 적용되면 건강보험이 대주는 부분이 10%로 줄어듭니다. 연간 300회는 일주일에 약 6회 의료기관을 이용하는 수준입니다.
이 제도는 이번에 처음 생긴 것이 아닙니다. 정부는 2024년 7월부터 연간 외래 진료가 365회를 넘으면 본인부담률을 90%로 올리는 기준을 이미 적용해 왔습니다. 하루 한 번 이상 병원에 가는 수준이 기준이었습니다. 내년부터는 그 선이 300회로 내려옵니다. 1년 반 만에 기준이 한 단계 더 조여지는 것입니다.
정부가 기준을 내리는 근거는 국제 비교 수치입니다. 2024년 기준 우리 국민 1인당 연간 외래 진료 횟수는 17.9회입니다. 경제협력개발기구(OECD) 평균은 6.6회로, 우리나라가 2.7배 수준입니다. 정부는 과도한 의료 이용을 줄인다는 목적을 제도의 이유로 밝혔습니다. 건강보험 재정은 가입자가 낸 보험료로 운영되기 때문에, 한쪽의 과다 이용은 전체 재정에 영향을 줍니다.
눈여겨볼 지점은 2024년 7월에 365회 기준이 도입된 뒤에도 지난해 300회를 넘긴 이용자가 7,765명 집계됐다는 사실입니다. 연간 1,775회 사례가 나온 것도 이 시기입니다. 그래서 이번 개정에는 횟수 규제와 별개로 진료 내역을 서로 확인하는 장치가 함께 들어갔습니다. 환자가 여러 의료기관에서 받은 진료·처방 내역을 의료기관이 조회할 수 있는 '요양급여 내역 확인 시스템'입니다. 올해 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 먼저 적용하고, 이후 다른 항목으로 확대합니다. 병원의 전자의무기록과 연계해 행정 부담을 줄인다는 계획입니다.
횟수가 많다고 모두 90%를 내는 것은 아닙니다. 아동과 임산부는 적용 대상에서 제외됩니다. 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자도 빠집니다. 산정특례는 의료비 부담이 큰 환자의 본인부담률을 낮춰주는 건강보험 특례 제도입니다. 잦은 외래 진료가 불가피한 경우를 감안한 조치입니다. 여기에 해당하지 않는 환자도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있습니다.
직장가입자와 관련된 변화도 함께 의결됐습니다. 건강보험 정산 추가보험료의 분할납부 기준이 완화됩니다. 지금은 추가보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상이어야 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있습니다. 10월 1일부터는 보수월액보험료 하한액 이상이면 신청이 가능해집니다. 올해 기준으로는 추가보험료가 1만 80원 이상이면 나눠 낼 수 있습니다. 사업장이 보험료 연말정산 자료를 신고하는 기한도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 21일 늘어납니다.
내년부터 외래 진료 횟수를 세어봐야 하는 사람이 있다면, 예외 인정 경로가 있다는 점을 함께 기억해 두시면 됩니다. 아동·임산부·중증환자 등은 처음부터 대상에서 제외되고, 그 밖의 경우도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 통해 예외를 인정받을 수 있습니다. 문의는 국민건강보험공단으로 하면 됩니다. 직장가입자라면 10월 1일 이후 정산 추가보험료가 1만 80원 이상일 때 분할납부를 신청할 수 있다는 점도 확인해 두실 만합니다. 하루에 네다섯 번 병원을 찾은 1,775회의 기록은, 내년부터는 301회째부터 다른 계산서를 받습니다.
